“La medicina indígena todavía no se toma tan en serio”

Conversamos con la investigadora Emilia Cárdenas acerca de las barreras que enfrentan las mujeres indígenas al buscar atención, los desencuentros entre la medicina biomédica y los saberes propios, y por qué la interculturalidad en salud debería ser un derecho y no un ajuste opcional.

Pese a que en el departamento colombiano del Vaupés la mayoría de la población es indígena, el sistema de salud pública sigue, de manera preponderante, las lógicas de la biomedicina occidental. El resultado es que los servicios prestados tienden a estar culturalmente descontextualizados, con las innumerables consecuencias que de ello se desprenden.

Un estudio recién publicado en la revista Human Organization se adentra en las repercusiones de lo anterior el ámbito de la salud ginecobstétrica y materno-infantil: a partir de observación participante, ocho entrevistas a profundidad y tres grupos focales con integrantes de las comunidades, documenta las ideas y prácticas indígenas sobre la salud obstétrica, las experiencias de las mujeres al acudir al Hospital San Antonio de Mitú y las barreras que enfrentan para acceder a la atención.

La investigación, liderada por Emilia Cárdenas junto con Rosa Tulia Gonzáles, María Camila Rodríguez, Pablo Montoya y James Pfeiffer, se realizó con el apoyo del Departamento de Salud Global de la Universidad de Washington, a través de la Beca Warren G. Povey, y con el aval de su Comité de Ética Institucional (IRB).

Sus hallazgos revelan deficiencias del sistema de salud colombiano en el frente de la interculturalidad. Hablamos con Cárdenas sobre aquello que encontraron y acerca de lo que sigue para sortear dichas dificultades.

Sinergias: Ustedes iniciaron el trabajo de campo con un diagnóstico previo sobre la racialización y la desigualdad estructural que enfrentan las mujeres indígenas en el sistema de salud. Sin embargo, en el camino identificaron hallazgos nuevos en dos capas de barreras: las diferencias entre modelos de salud y los obstáculos logísticos de acceso. ¿Cómo resumirías los hallazgos más sensibles en cada uno de esos dos frentes?

Emilia Cárdenas: Por un lado, hay diferencias importantes entre las epistemologías y ontologías indígenas amazónicas y las del mundo biomédico occidental. Es decir, la salud, el cuerpo, la enfermedad, el bienestar y el conocimiento, entre otras, se entienden y practican de formas distintas en el mundo amazónico y en el modelo biomédico (este segundo rige la mayoría del sistema público de salud de Colombia). Una de las diferencias más notables es que para la biomedicina occidental hospitalaria la salud se concibe como algo bastante individualizado y concentrado en un cuerpo biológico, mientras que para las visiones indígenas, la salud es algo mucho más integral que entreteje el bienestar de la persona con el de la comunidad, la selva y los demás seres no-humanos que conviven en el territorio. Esto lleva a prácticas distintas: por ejemplo, en el mundo indígena las prevenciones que hacen los sabedores, el uso de botánica y las dietas son importantes, pero estas prácticas no son familiares para los trabajadores de salud y no siempre se le permiten a los pacientes en el hospital.

Sin embargo, no todo es diferente ni choca (por ejemplo, aunque lo explican de forma diferente, ambos entendimientos de la salud conciben el embarazo y el parto como un momento clave y de posible alta vulnerabilidad para la mujer). Por otro lado, desde la perspectiva indígena se percibe que ambos modelos pueden colaborar, ya que cada uno trabaja algo distinto (el biomédico trabaja más a un nivel de cuerpo y sintomatología, el indígena se concentra en restaurar equilibrios ecológicos que mantienen la salud del territorio y sus habitantes). Esto es una de las conclusiones principales que queríamos resaltar: a la mayoría de personas indígenas en estos territorios sí les interesa integrar prácticas médicas indígenas con atención hospitalaria, porque para ellos los modelos sí son compatibles. Por otro lado, muchos reconocen que la presencia de ambas medicinas es ahora necesaria dada la precarización de la medicina indígena por la destrucción ambiental y décadas de colonización y evangelización, entre otras. Aunque nos recuerdan que esto debe venir de la mano con el refortalecimiento de la medicina indígena.

El argumento de que los modelos son incompatibles o que a las personas no les interesa acudir a hospitales viene más desde afuera y frecuentemente se usa para aplanar la crisis de salud en territorios indígenas. La historia es mucho más complicada. Muchísimas personas están haciendo un esfuerzo enorme por llegar a hospitales, pero las barreras que enfrentan para acceder al servicio de salud les impiden usar el sistema como necesitan. La gente transita por ríos, selva y carreteras destapadas durante días para llegar al hospital de Mitú, en donde muchas veces no hay medicamentos disponibles, no hay suficiente personal de salud y se necesita dinero para sobrevivir en el pueblo durante los días que a los pacientes les toca quedarse allí. 

En el estudio reconocen que el hospital de Mitú ha incorporado elementos indígenas —la figura de los payés o los espacios para el parto vertical, por ejemplo—, pero que estos no han logrado sostenerse en el tiempo. ¿Por qué estos esfuerzos no han sido sostenibles ni suficientes?

Sí, y es importante resaltar que sí se han hecho esfuerzos, que varias veces ha habido disposición por parte del sector de salud y que han existido modelos exitosos de medicina intercultural a lo largo de los años. Hay varias razones por las que ha sido difícil sostener estos esfuerzos, mencionaré algunas.

Por un lado, hay una alta rotación de personal en el hospital, lo cual significa que hay que estar constantemente entrenando a nuevos trabajadores de salud que vienen de fuera para ayudarles a contextualizar su trabajo y que entren en diálogo con las realidades y perspectivas indígenas.

También hay cambios de gerencia en el sector público y no siempre se mantienen las colaboraciones o procesos interculturales que se habían empezado antes. La articulación entre los distintos actores de salud presentes en Vaupés también podría mejorar, ya que hay varias ONGs, instituciones gubernamentales y otros actores intentando ayudar pero la coordinación y unión de esfuerzos no siempre se da (empezando por actividades del hospital público y la secretaría departamental).

A nivel nacional, la Ley 100 y el modelo de las EPS centralizaron y homogeneizaron el sistema, aplanando un modelo de salud que antes incluía distintos esfuerzos más autónomos, contextualizados y adaptados a las necesidades de cada territorio del país. Esto ha venido de la mano con un mal manejo económico (que viene desde hace muchos gobiernos) que ha dejado al sistema de salud muy precario en general, aunque las consecuencias de esto las sufren más intensamente las zonas rurales.

Por último, ha habido una creciente neoliberalización (en gran parte del mundo) que se resiste a fortalecer y proteger la salud primaria y pública, que es lo que está disponible en territorios rurales como el Vaupés.

Y bueno, sigue habiendo un profundo racismo que impide que tratemos la vida de todos los colombianos con la misma dignidad.

Plantean que la interculturalidad no debería ser una variable opcional de los servicios de salud, sino un derecho humano fundamental. ¿Puedes ampliar esa idea?

Estas ideas de interculturalidad médica han circulado durante mucho tiempo por todo el mundo y han estado presentes en Latinoamérica desde hace cientos de años. Para empezar, muchos grupos indígenas practican la exogamia, así que están compuestos por múltiples etnias con distintos lenguajes y tradiciones médicas. Luego han llegado colonizadores, misioneros, ayudas humanitarias, gobiernos, actores armados, empresas extractivistas, internet y las redes sociales, en fin. Desde hace mucho hay múltiples actores y visiones del mundo con los que los grupos indígenas han aprendido, o les ha tocado, negociar. Este panorama intercultural no es nuevo. Lo que es más reciente es su conceptualización dentro de discusiones de salud pública y la creación de marcos legales que institucionalizan y regulan estas realidades.

La larga historia de interculturalidad que menciono nos muestra que la interacción entre culturas es un fenómeno multifacético, cambiante y de mucha heterogeneidad (no hay una sola medicina indígena sino muchas, por ejemplo). Lo que vemos en muchos sistemas de salud latinoamericanos que están intentando desarrollar programas “interculturales” es que esta complejidad se aplana, que las cosmovisiones indígenas se siguen explicando desde y para el pensamiento occidental y que las prácticas y los actores de salud indígenas son introducidos marginal y subordinadamente al modelo hegemónico biomédico. Todavía nos cuesta entablar un diálogo real. Creo que esto ha generado retos para que los sistemas de salud occidentales y sus aliados vayan más allá de entender la “interculturalidad médica” como un ajuste de protocolos clínicos o capacitaciones para el personal de salud. Estas acciones son un comienzo, pero no cambian estructuralmente las relaciones de poder y subordinación. La medicina indígena todavía no se toma tan en serio, lo cual ha impedido que se articulen los modelos de formas efectivas.

El gran reto de la interculturalidad médica, es decir de la apuesta para crear un modelo que realmente articule lo indígena y lo biomédico sin subordinar a ninguno, es que requiere una revisión mucho más estructural de nuestra definición de diversidad. La Constitución de 1991 declaró una nación multicultural y pluriétnica, pero el reconocimiento de dicha diversidad no ha logrado cambiar la realidad de jerarquización en donde unos modos de vida se reconocen como más válidos (y más valiosos) que otros. Que Colombia sea uno de los países más desiguales del mundo nos muestra las consecuencias de esto. Sin embargo, es precisamente por eso que proyectos como las ETI –Entidades Territoriales Indígenas– y el SISPI –Sistema de Salud Indígena Propio e Intercultural– son tan interesantes e importantes.

Mencionan que el patriarcado interno también puede silenciar las demandas de las mujeres. ¿Cómo se concilia el respeto por la soberanía de los sistemas propios con la apertura de espacios para las mujeres, cuando esas mismas estructuras pueden reproducir desigualdad?

Esto es parte de los retos que enfrentan los sistemas de salud, la asistencia humanitaria, los gobiernos que intentan negociar políticas públicas, las ONGs y cualquier organización que entra a dialogar con territorios que sostienen cosmovisiones distintas. Desde hace mucho se ha cuestionado la imposición de agendas occidentales de derechos humanos y el moralismo que conllevan, sabemos que estas agendas de afuera no siempre se acoplan a las lógicas de estos territorios y pueden traer más conflicto en vez de ayudar. Por otro lado, sí hay ciertos marcos universales de derechos humanos que han sido tremendamente importantes para defender las luchas de distintos grupos, por ejemplo con respecto a temas de violencia de género. Estos marcos han ofrecido herramientas discursivas, políticas, legales y materiales que la gente ha podido utilizar para sostener sus luchas. También ofrecen redes en las cuales muchas personas han encontrado interlocutores y apoyo. Creo que el punto es encontrar un balance entre ofrecer estos marcos externos, sin imponer, y permitir que las personas los adapten y negocien con ellos para ajustarlos y usarlos de formas que tengan sentido en sus contextos.

Pero no es una pregunta fácil. Al hacer este estudio nos enfrentamos con la realidad de que muchas de las barreras de acceso que reportaban las mujeres parecían ser comunes a la mayoría de personas indígenas en el Vaupés, sin importar tanto el género. Creo que aún necesitamos más investigación para entender si esto tiene que ver con la visión más holística de la salud dentro de la cosmología indígena (que no separa tan claramente la salud obstétrica de otros tipos de salud), o si esto tiene que ver con la normalización de violencias de género que silencian o subordinan las luchas de las mujeres. Quizás un poco de ambas. En el Vaupés también hay retos similares con el solo hecho de hablar de estos temas, ya que coexisten los silenciamientos y opresiones que mencioné, con lógicas indígenas que señalan que hablar de ciertas situaciones difíciles es también una forma de perpetuar y mantenerse en ciclos de daño. En conclusión, son muchos los factores que coexisten y debemos aprender a navegarlos todos para atender bien a estas situaciones.  

También reconocen que traducir las cosmovisiones indígenas a un texto académico occidental corre el riesgo de descontextualizar ese conocimiento. ¿Cómo sugieres que esas cosmovisiones entren al debate académico de una forma más responsable?

Sí. Al comienzo mencioné los retos de trabajar desde marcos de pensamiento occidentales en territorios indígenas. Los encuentros y desencuentros entre epistemologías se materializan en las prácticas de salud que se realizan, como he explicado ya, pero también en otras cosas como el lenguaje, la escritura y los formatos con los que desarrollamos y compartimos conocimiento.

Escribir este artículo es un ejemplo de esto. El artículo es un producto que participa de las lógicas occidentales de conocimiento y  los ejercicios políticos de una parte del mundo. Aunque ese ejercicio es útil, contrasta con las lógicas de otros espacios indígenas de discusión y formas de ejercer lo político. Para empezar, las lenguas indígenas organizan el mundo de forma distinta al inglés y al español, así que lo que se dice en uno u otro lenguaje inevitablemente es distinto. El artículo en inglés o español no puede verse como una traducción perfecta de narrativas indígenas, sino como un ejercicio de interpretación y conversación entre realidades y perspectivas. Las lógicas de transmisión de conocimiento también son distintas: la escritura y la circulación de artículos en revistas académicas difiere de la tradición oral en los territorios indígenas.

Esto no quiere decir que el artículo no sea importante dentro de los espacios indígenas de discusión (precisamente porque todos estos mundos ya están en constante diálogo e interacción, como expliqué al inicio con las realidades de interculturalidad). Pero sí nos recuerda que es un ejercicio de construcción de conocimiento que es situado y que hay muchas otras formas en las que este conocimiento debe y puede circular.

Además de este estudio, buscan producir un anexo intercultural a las guías clínicas y materiales de incidencia. ¿Cuál es el siguiente paso, para quién y cómo te gustaría que se usara esta investigación?

Esta investigación puede servir como insumo para los distintos esfuerzos que buscan repensar la medicina rural y la salud de territorios indígenas. Por ejemplo, en medio de los debates nacionales sobre reformas al sistema de salud, tener datos registrados sobre el estado actual del acceso a los servicios hospitalarios y sobre las cosmovisiones biomédicas e indígenas nos sirve para entender en dónde estamos, en qué aspectos específicos podemos mejorar y cómo. Este trabajo habla de partes del Vaupés, pero muchas de sus conclusiones quizás resuenan con otros territorios amazónicos o indígenas.

En términos más específicos, sería ideal que los distintos actores de salud en Vaupés (el hospital, las ONGs, las otras entidades públicas y las mismas autoridades indígenas) usen estos datos para continuar pensando, proponiendo e insistiendo en un mejor modelo de salud para el departamento. Que usen los datos a la hora de planear las actividades de salud pública que harán en el territorio, al negociar como se implementarán los recursos públicos, o al diseñar nuevas políticas departamentales y nacionales como el SISPI, por ejemplo.

Ya circulamos estos datos con varios actores del territorio en espacios de conversación, pero se podría continuar llevando este trabajo a más espacios en donde se estén negociando las estructuras de salud pública de nuestro país. También sería útil traducir este trabajo a otros formatos audiovisuales que sean más accesibles y circulen con otros interlocutores.

Por otro lado, precisamente porque el artículo es una de muchas formas de trabajar en estos temas reconocemos la importancia de acompañarlo con otras líneas de acción. En este caso, trabajamos con el hospital para desarrollar lineamientos y guías clínicas interculturales que adapten la práctica clínica a las realidades indígenas. Esto va de la mano con entrenamientos al personal de salud para que entiendan mejor lo que implica trabajar en el Vaupés y encuentren formas de entrar en diálogo con la medicina indígena. Un ejemplo bonito que se ha logrado es la apertura de espacios dentro del hospital donde expertos de salud indígenas le enseñan a pacientes las prácticas de salud indígenas que pueden realizar de la mano con el cuidado hospitalario, por ejemplo alrededor de lactancia materna.

Por último, sería bueno preservar la memoria de modelos interculturales anteriores que fueron exitosos (como los del Servicio Seccional de Salud) y encontrar formas de retomar sus propuestas, ya que con la alta rotación del personal y cambios de gerencia se olvida lo que se ha logrado o se deja de lado lo que ya se ha diseñado. Continuar fortaleciendo y creando marcos legales que protejan estos esfuerzos y mantengan su continuidad a través del tiempo es importante.